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Principes de prise en charge des plaies

Il y a 2 circonstances possibles suite à une plaie :

  • La plaie est simple et va cicatriser seule mais il faut un minimum de soins pour éviter une surinfection ou d'être gêné pour la suite de la progression.
  • La plaie doit être examinée par un médecin, et il faut faire un pansement provisoire en attendant de pouvoir consulter.

Dans les deux cas le principe est de nettoyer la plaie, vérifier qu'elle ne saigne plus, et la couvrir proprement.

1 – Nettoyer la plaie

Il faut enlever les souillures et les caillots de sang. Un caillot de sang laissé dans une plaie va entretenir le saignement et augmenter le risque d’infection. Il faut enlever le plus possible de caillots.

Concrètement Il faut frotter l'intérieur de la plaie avec une compresse ou un linge propre imbibé de sérum physiologique ou d'eau claire. Il n’a pas été prouvé que l’utilisation d’un antiseptique pour nettoyer la plaie en diminue le risque d’infection [1].

Si on veut rincer la plaie, mieux vaut utiliser de l’eau claire plutôt que gâcher sa dosette de sérum physiologique. Ne pas hésiter à frotter même si ça fait mal, enlever au besoin les éléments avec une pince à épiler. Prendre du paracétamol pour traiter la douleur. Les anesthésiants locaux peuvent avoir une efficacité aléatoire sur le terrain.

2 – Arrêter le saignement

Si la plaie saigne, il suffit la plupart du temps d'appuyer fermement sur la plaie pendant une à cinq minutes. On peut le faire avec des compresses, des mouchoirs pliés, un linge, sinon ses doigts, avec des gants si on soigne quelqu’un d’autre. Le simple fait de lever le membre (main en l'air, pied en l'air…) pendant quelques minutes facilite l'arrêt du saignement en diminuant mécaniquement la pression sanguine.

Ensuite :

  1. Si le saignement s’est arrêté, on peut mettre un pansement simple.
  2. Si le saignement persiste, il faut mettre un pansement compressif circulaire.

3 – Couvrir proprement

Le pansement sert à optimiser et accélérer la cicatrisation en maintenant la plaie dans un milieu humide et chaud [2], et à isoler la plaie des germes extérieurs. Un bon pansement est imperméable à l'eau et aux bactéries mais respirant, colle bien à la peau sans coller à la plaie, et peut absorber un suintement ou saignement.

Nous recommandons des pansements hydrocellulaires qui ont ces propriétés, sinon n’importe quel pansement peut faire l’affaire.

Il faut bien sécher la peau avec une compresse ou un tissu propre et sec avant de mettre le pansement. On peut garder le pansement tant qu’il pas souillé. On peut le changer aussi bien tous les jours qu’une fois par semaine selon les circonstances.

Un pansement compressif circulaire est réalisé en enroulant sur plusieurs tours une bande autour du membre Attention : un pansement compressif circulaire n'est pas un garrot. Le sang doit passer en aval. Concrètement, il faut poser le premier tour de la bande avec une pression suffisante pour que la plaie ne saigne plus, puis faire au moins 2 à 3 tours de plus autour du membre avec la bande tendue mais sans serrer. Les couches de bandage superposées augmentent la pression sur le pansement sans comprimer le membre et évitent qu'il ne se desserre avec le temps. On peut utiliser une bande collante ou non, ou un tissu noué.

Un pansement compressif circulaire est trop serré si le membre devient douloureux, engourdi, ou s'il gonfle (œdème). Il suffit alors de défaire les tours supplémentaires de bande et de les remettre en place sans tension. Surveiller que le pansement ne s'imbibe pas de sang. Sinon, il faut le refaire complètement en prenant soin d'enlever les caillots de sang dans la plaie et d'être plus compressif.

En cas de plaie au cou on ne fait pas de pansement circulaire pour des raisons évidentes de strangulation… juste un pansement compressif maintenu à la main.

Pour les plaies de la tête il vaut mieux comprimer la plaie à la main, plus efficace qu’un bandage en turban qui peut être insuffisant.

Exemples de situations

Nous développons l’attitude à adopter sur le terrain, avant de consulter si cela est nécessaire. Ce ne sont pas des résumés de prise en charge médicale.

Cas n°1 : Josiane a glissé dans le pierrier (chute avec abrasion cutanée ou petite plaie)

Nettoyer et couvrir. Le saignement est souvent minime. Les zones de la plaie très superficielles vont suinter un liquide clair jaunâtre, la cicatrisation est plus longue sur ces zones.

Si la plaie suinte trop et décolle le pansement, on peut ajouter une fine couche de vaseline pour la tamponner ou utiliser un pansement hydrocellulaire. Cela empêche aussi que le pansement adhère à la plaie et la fasse ressaigner lorsqu'on le retire. Ce conseil est aussi valable pour les ampoules crevées ou les brûlures du second degré avec cloques.

J'emmène Josiane consulter rapidement :

  • Si elle ne sent pas bien tout ou partie de sa jambe, ou a des difficultés à la bouger passée la douleur initiale.
  • Si elle semble avoir plus qu’une plaie superficielle : fracture, luxation.
  • Si la plaie est plus grande que la surface totale de sa main.

Cas n°2 : Marcel s'est coupé avec son propre couteau (plaie hémorragique d'un membre supérieur avec une lame)

  • D'abord l'allonger confortablement et le rassurer car Marcel est un émotif.
  • Examiner la plaie pour voir si elle est souillée ou profonde.
  • Lui faire comprimer la plaie pendant qu'on prépare le matériel.
  • Si elle ne saigne plus, nettoyer et couvrir.
  • Si elle est profonde, continue de saigner ou si on ne veut pas se poser de question : on met un pansement compressif circulaire avec une bande ou du duct tape.
  • Lui donner du paracétamol.

Pendant que je fais le pansement, Marcel a chaud, la tête qui tourne et tombe dans les pommes : c'est habituellement un simple malaise vagal. Il suffit de lui surélever les jambes et attendre qu'il reprenne ses esprits. Puis profiter du moment de gloire avec modestie. Si il ne réveille pas au bout de quelques secondes, il faut le prendre en charge comme une véritable perte de connaissance : http://www.formactionsecours.fr/referentiel/PSC1.pdf

J'emmène Marcel consulter rapidement :

  • Si j'ai un doute.
  • Si sa plaie est profonde ou semble nécessiter une suture.
  • S’il a fallu faire un pansement compressif.
  • Si sa plaie semble se compliquer.
  • S'il s'agit d'une plaie par morsure.
  • Si c'est une plaie profonde de la main : risque de lésion de vaisseaux, nerfs, articulations et tendons, ou d’infection (panaris, phlegmons).

Dans ce cas, je lui conseille de ne pas manger, ne pas fumer avant d’avoir été examiné au cas où une intervention sous anesthésie soit nécessaire. Il peut toutefois boire quelques gorgées d’eau jusqu’à l’arrivée.

Cas n°3 : Ce patou était bien trop affectueux (morsure de chien ou plaie délabrante)

  • Laver abondamment à l’eau car c'est une plaie à haut risque infectieux.
  • Comprimer la plaie et ensuite la laisser ouverte.
  • Pansement. Si le saignement reprend, on fait un pansement compressif circulaire.
  • Consulter au retour, sinon rapidement, pour la prévention du tétanos et avoir éventuellement une prescription d'antibiotiques, et mise au repos du segment de membre.
  • Théoriquement, prendre contact avec un centre de vaccination antirabique dans un délai de 24 à 48 heures.

Cas n°4 : José a renversé sa popote sur ses genoux (brûlure) [3]

  • Refroidir la zone brûlée sous de l'eau fraîche courante, pendant au moins 15 minutes si possible. Il n’est pas nécessaire de couvrir une brûlure simple, n’importe quelle crème hydratante fait l’affaire, du type vaseline ou Biafine.
  • Si des cloques apparaissent, il s'agit d'une brûlure du 2e degré. Les laisser intactes et les couvrir. Si elles sont rompues, mettre un corps gras dessus de type vaseline ou un pansement hydrocellulaire et les couvrir.

J’emmène José consulter rapidement si la brûlure a l’air profonde ou dépasse la taille de sa main.

FAQ

Y a-t-il des pansements meilleurs que d’autres ?

Oui, mais dans des cas précis : plaie chronique, infectée, sur tissu altéré (diabète, artériopathie), brûlure, etc.

En contexte de randonnée chez une personne saine, nous ne retenons pas de bénéfices à prendre des pansements spécifiques. De plus le destin le plus probable du pansement est de finir perdu ou périmé, donc un tel investissement semble inutile.

Un bon pansement est imperméable à l'eau et aux bactéries mais respirant, colle bien à la peau sans coller à la plaie, et peut absorber un suintement ou saignement.

Nous recommandons des pansements hydrocellulaires qui ont ces propriétés, sinon n’importe quel pansement peut faire l’affaire.

Quand une plaie est-elle profonde ?

Si le derme a été coupé en entier : on voit la graisse qui est jaune, le muscle voire l’os dessous. Ce sont des plaies qui nécessitent un examen par un soignant et souvent une suture.

Le saignement est souvent veineux, avec un sang sombre comme le vin rouge, de flux continu. Comprimer suffit à l’arrêter. Un saignement artériel est rouge vif, mélangé au sang veineux, en jet si c’est une artère de gros calibre. Cela ne change rien en pratique, mais peut rendre l’arrêt du saignement plus difficile du fait de la pression sanguine plus élevée dans les artères.

Quand dois-je faire examiner une plaie par un soignant ?

  • Si vous avez un doute.
  • Si une plaie semble nécessiter une suture, une plaie profonde par exemple.
  • S’il a fallu faire un pansement compressif ou si le saignement persiste.
  • Si une plaie semble se compliquer.
  • Systématiquement s’il s'agit d'une plaie par morsure.
  • Systématiquement s’il s'agit d'une plaie profonde de la main : risque de lésion de vaisseaux, nerfs, articulations et tendons, ou d’infection (panaris, phlegmons).

Prendre du paracétamol, et ne pas manger, ne pas fumer avant d’avoir été examiné au cas où une intervention sous anesthésie soit nécessaire. On peut toutefois boire quelques gorgées d’eau jusqu’ à l’arrivée.

Quand arrêter la randonnée et rentrer ?

Si vous estimez que la plaie doit être examinée par un soignant et que le retour ne sera pas possible dans les 6 à 24 heures qui suivent.

Faut-il prendre des antibiotiques ?

Non.
Si la plaie doit être examinée par un soignant, c’est lui qui estimera s'il y a besoin d’antibiotiques.

Quelles sont les complications possibles après avoir pansé la plaie ? Quelles sont les signes alarmants ?

Si le pansement continue de s’imbiber de sang, c’est qu’il n’est pas assez compressif, ou qu’il faut suturer. Il faut refaire le pansement en prenant soin d'enlever les caillots de sang dans la plaie et d'être plus compressif.

Les infections de plaies arrivent au bout de quelques jours en général. Si c’est juste une petite goutte de pus suintant par la plaie, cela fait partie du processus de cicatrisation des plaies souillées. Le plus fréquent est l'abcès, avec écoulement de pus laiteux par la cicatrice, ou la sensation d'avoir une boule douloureuse sous la plaie si elle s'est fermée entre-temps. La douleur est spontanée, des fois pulsatiles. Il faut consulter en urgence Que faire si l’abcès s’est spontanément ouvert ? Si vous êtes dans ce cas-là, c’est que vous êtes loin de toute civilisation… Il faut tout de même consulter car l’abcès peut comporter plusieurs cloisons ou se refermer précocement.

L’arthrite septique est l’infection de l’articulation proche de la plaie. L’articulation gonfle, est rouge et la mobilisation est douloureuse. Il est impératif dans ces cas de consulter rapidement un médecin.

La gangrène gazeuse est une complication redoutée mais rare. A évoquer si la peau noircit autour de la plaie. Elle peut devenir aussi très douloureuse ou avec une odeur fétide. La peau noircie évolue d’heure en heure, à contourner avec un feutre et noter l’heure. Appeler les secours pour être rapatrié dès que possible.

Quand une plaie doit-elle être suturée ?

En situation de randonnée, il vaut mieux faire un pansement dans un premier temps et se faire suturer plus tard par un soignant.

A priori, il faut suturer si :

  • La plaie est profonde.
  • Il a fallu faire un pansement compressif.
  • Le saignement ne passe pas malgré un pansement compressif bien fait.
  • La plaie est située sur une zone de tension et reste ouverte ou mobile malgré le pansement et donc fait mal et peut ressaigner.

Puis-je me suturer moi ou un de mes compagnons ?

Le geste est simple, mais il est illusoire de vouloir le faire proprement en conditions extérieures car il faut une position confortable, un bon éclairage, des antiseptiques et de quoi anesthésier, un champ et des gants stériles, des pinces adaptées. Si on ne sait pas faire, on risque de se heurter à un résultat décevant, le tout dans un contexte de stress et sans anesthésie locale. Le fil va traîner partout, l'aiguille ira où elle veut si on n’utilise pas une pince autobloquante, le nœud ne sera pas assez ou trop serré, on risque de se piquer, etc. Et il se peut qu'on n'ait qu'une main disponible si la plaie est sur l'autre membre supérieur.

Vous pouvez le faire si vous en avez l’expérience et que vous vous trouvez en milieu isolé.

Les sutures adhésives du type strips sont une bonne alternative à la suture. Il faut toutefois prendre soin de les laisser le plus longtemps possible, et ne dispense pas de consulter au retour si vous le jugez nécessaire. Ils adhèrent à la plaie, donc attention à ne pas la rouvrir en les décollant.

Références

[1] http://www.sfmu.org/upload/consensus/rbp_plaies2017_v2.pdf
[2] Effect of air-drying and dressings on the surface of wound. Winter GD, Nature, 1963, 197 : 92-93
[3] http://www.sfb-brulure.com/docs/2017/soins-locaux-brules-suivis-ambulatoire.pdf

Auteurs : Ballast, DDN17, Serval

principes_de_prise_en_charge_plaies.txt · Dernière modification: 2019/03/13 20:13 par Ballast